在许多人的眼中，检验科的工作就是一个简单的技术活儿，其实不然，检验人更像是工程师，要了解仪器原理、操作、维护，要通晓试剂方法、原理，更要熟知检测结果的细微偏差，去伪存真，最后生成一个完美精准的作品——检验报告，为临床医师提供70%的诊疗数据。
今天就来说说血常规检验里你所不知道的奥秘。一份最常见的血常规检验报告，在签发审核报告前都需要检验人员一丝不苟地按照SOP要求操作，重视操作系统的质量控制，认真分析检测过程的每个环节风险点，研判仪器散点图提示信息，避免造成漏检或漏诊。
从我们遇到一例患者结果说起：白细胞（WBC）11.3×109/L，血小板（PLT）115×109/L，血红蛋白（HBG）106g/L，中性粒细胞（Neu）86%，淋巴细胞（Lym）9.8%，单核细胞（Mon）3.8%，仪器报警仅显示“未成熟粒细胞？核左移？”，仪器散点图如图1。
患者，胡某，女，47岁，因“皮肤瘀斑1月”就诊，2020年5月20日下午3时许就诊于我医学中心门急诊，静脉抽血血常规检查仪器检测结果如图1，报警信息提示已经触犯了我实验室SOP根据“国际41条复检规则”制定的血常规复检规则，即“未成熟粒细胞或核左移，需镜检”。
在岗的检验人员手工推制血涂片镜检看见大量的异常细胞，经确认此类细胞为异常早幼粒细胞（占74%），并以危急值报告电线）。
临床立即进行骨髓穿刺，MICM检测结果如下：（1）骨髓细胞学检查结论：骨髓细胞学检查结论为急性早幼粒细胞白血病血像及骨髓像；（2）骨髓流式细胞免疫表型结果：异常细胞占有核细胞计数的的85.3%，CD117、CD33、CD13、CD64、CD38、CD9、MPO阳性，CD15、CD11c、CD123弱阳性，CD34、HLA-DR、CD3、CD7、CD56、CD8、CD4、CD19、CD20、CD22、cCD79a、cCD3等阴性，符合急性髓细胞白血病免疫表型象；（3）骨髓染色体结果：47,XX,+8?,t（15；17）（q22;q12）[6],染色体核型异常；（4）分子生物学结果：白血病43种融合基因检查PML：：RARA阳性，其余融合基因阴性。
患者，中年女性，因“皮肤瘀斑1月”就诊于我中心门急诊，血常规白细胞轻度升高，血红蛋白偏低，轻度贫血，血小板轻度偏低，仪器检测散点图异常及报警显示“未成熟粒细胞？核左移？”，仪器散点图和报警提示信息均触犯本实验室血常规显微镜复检规则，散点图示单核细胞和粒细胞融合或有相切，报警提示有“未成熟粒细胞？核左移？”等信息，推制血涂片复检是必须的操作流程了，果不其然，外周血涂片显微镜下查见大量异常早幼粒细胞，且含有Auer小体的细胞易见。
对于急性早幼粒细胞白血病，作为我们检验人员来说宁愿错杀一千，也不可放过一个；如果你不看仪器的报警信息或者看了仪器的报警信息但是没有重视或没有推制血涂片显微镜复检，那么异常早幼粒细胞就漏掉了，发出这样的血常规报告的后果就是漏诊，而且极易造成不必要的医疗纠纷。
后来该患者的骨髓穿刺MICM检查综合诊断为APL伴PML::RARa（急性早幼粒细胞白血病），也证实了我们血常规电话传报异常早幼粒细胞危急值给临床医生的正确信息，临床主管医生立即给患者维甲酸诱导治疗，患者通过6个多月的正规住院治疗，于当年10月份患者完全治愈出院，电线日，患者无复发。
急性早幼粒细胞白血病（acute promyelocytic leukemia，APL）伴PML::RARa是骨髓异常早幼粒细胞恶性增殖性肿瘤，异常早幼粒细胞在骨髓和外周血中大量积聚，并可浸润其他非造血组织和器官，同时抑制正常造血功能[3]，通常表现为发热、出血、感染、贫 血等临床症状[4]。
APL是一种少见的急性髓系白血病，号发于青壮年男性，目前也是急性髓系白血病中治疗效果最明显的一种，但也是最凶险的一种。与其他类型白血病相比，APL发病急，病情变化快，常伴有严重的出血倾向，易合并弥散性血管内凝血（DIC），颅内出血是死亡的主要原因，
患者一般从诊断到死亡往往不超过一个周，留给临床医生的救治机会相当有限，因此早发现、早诊断对患者的治疗和延长生命意义重大，李莉等[5]报道散点图异常提示信息对白血病的检出并辅助白血病类型的判断具有重要意义，临床实验室检查是白血病诊断的关键环节，正确掌握血常规仪器散点图及异常细胞，特别是异常早幼粒细胞的识别至关重要。
本案例APL伴PML::RARa病例患者外周血和骨髓涂片均见大量的异常早幼粒细胞，此类异常早幼粒细胞核不规则，为肾形、扭曲、折叠或呈双叶型，胞质颗粒染红色或紫红色，有内质（充满A颗粒）、外质（无颗粒），外质为胞质凸起部分，部分细胞颗粒密集且粗大，致使核、质分界不清，Auer小体易见；骨髓细胞化学染色髓过氧化物酶（MPO）强阳性，氯醋酸特异性酯酶（CE）染色阳性；分子生物学检查核型为t（15；17）（q22;q12）和PML::RARa融合基因阳性[根据修订第4版WHO造血与淋巴组织肿瘤分类和ICC国际共识更正为急性早幼粒细胞白血病经典型易位是t（15；17）（q24.1;q21.2）]，原先的t（15；17）（q22;q12）并不准确。
①细胞形态学：原始细胞为异常的早幼粒细胞，核不规则，常为肾形或双叶型，胞质颗粒染红色或紫红色，密集且粗大，致使核、质分界不清，但也有细胞颗粒纤细、较少，类似单核细胞；Auer小体常见，有时呈束状,称为“柴捆”细胞。MPO强阳性。
③遗传学：显示t（15；17）（q24.1;q21.2）核型异常和/或PML::RARa融合基因阳性。变异型有t（11；17）（q23;q21）（PLZF：：RARa）或t（11；17）（q13;q21）（NUMA::RARa）和t（5；17）（q23;q21）（NPM::RARa）。伴PLZF::RARa的变异型核形规则，胞质颗粒多，常无Auer小体。而伴t（5；17）的变异型以粗颗粒异常早幼粒细胞为主，也有少颗粒异常早幼粒细胞，亦常无Auer小体。
PML::RARa融合基因形成原因及检测机制[7]:细胞遗传学为经典的（15；17）（q24.1;q21.2）易位，形成PML::RARa融合基因，是APL特有的遗传学标志,其发病的分子机制为早幼粒细胞中RARa基因与PML基因相互作用，最终形成PML::RARa融合基因，激活下游信号通路，阻断造血干细胞的正常分化，诱发白血病的发生。
检验工作看似简单，实则繁杂且重要，血常规检验是疾病诊治的第一道防线哨所，检验科所有岗位人员均应严格按照科室标准操作文件进行检验操作。如本案例血常规结果白细胞、血红蛋白和血小板三系并没有出现所谓的异常结果，由于小型五分类仪器散点图上也没有明显的异常提示，仅仅因为触犯了复检规则，很容易漏检。临检岗位检验人员认真负责地按照SOP文件操作，在显微镜下看出了异常早幼粒细胞，使得本病例被筛检出来，并及时以异常早幼粒细胞危急值的准确信息电话传报给了临床医生，患者得到了及时救治。
因此，在日常血常规检验工作中，要强调散点图、复检规则和仪器报警提示的重要性，特别像急性早幼粒细胞白血病这一类急症，检验人员要认识到其临床凶险性，及时正确的诊断，绝不发生漏检，最大限度地为患者和医生争取治疗时间。如一线值班人员外周血涂片遇上此类异常细胞判断不明，若无十足把握，必须立即请示上级检验技师或找签发骨髓细胞学检查的老师确认。同时可以进一步通过外周血MPO染色、CE染色和凝血项目结果等其他辅助手段，确定并把正确的检验报告、提示信息等告知临床。
血常规白细胞散点图被称为“宏观形态学”，是临检乃至所有检验科工作人员必须熟悉和掌握的，有经验的检验人员可以通过白细胞散点图发现各类血液系统良恶性疾病的蛛丝马迹，然后通过血涂片染色镜下复检确认，给临床提供极有价值的诊断线索及进一步检查的建议，是临床医生的“眼睛”。该案例检验人员通过白细胞散点图发现异常，疑似“急性早幼粒细胞白血病”散点图，通过涂片染色镜检，发现该患者外周血涂片中可见异常早幼粒细胞及“柴捆”细胞，考虑“急性早幼粒细胞白血病”可能性大，及时按血常规危急值报告临床，临床积极采取治疗措施，挽救了患者的生命。患者最终经MICM综合诊断为APL伴PML::RARα，充分体现了检验人员熟练掌握白细胞散点图提示信息及各类细胞形态学特征在临床诊疗中的重要意义和价值。
[2]沈悌，赵永强，等。血液病诊断及疗效标准.4版,北京：科学出版社，2018，99-100.
[4]中华医学会血液分会，中国医师协会血液科医师分会，哈尔滨血液病肿瘤研究所.中国急性早幼粒细胞白血病诊疗指南（2018年版）[J].中华血液血杂志，2018，39（3）：179-183.
[5]刘英杰，王颖.外周血检出幼稚细胞对白血病临床诊断的价值分析[J]．基层医学论坛，2017，21（22）：2963-2964.