随着科学技术不断发展，检验设备的自动化程度越来越高，我们在日常工作中大批量处理标本的时候，大家往往容易忽略标本上机前的状态。
冷凝集素是一种自身免疫性抗体，主要为 IgM 抗体，也可见于 IgG、IgA[1]。这种冷抗体在 31℃以下温度时能作用于自身的红细胞抗原而发生可逆性的红细胞凝集，温度升高后凝集可消失[2]。血液离体后温度降低，较高浓度的冷凝集素可诱导自身的红细胞出现凝集现象，导致血常规检测中 MCV、MCH、MCHC 等指标假性升高。
如没有及时观察纠正，很有可能会对患者造成误诊，影响患者治疗，带来不利后果。接下来是我值班期间遇到的一个相关案例。
一、主要病史：患者，女，69岁，因尿痛尿急尿频10余天，发热伴呕吐半天来泌尿外科门诊就诊，后收治入院。
二、实验室检查：门诊送检血常规到急诊化验室，按照标准操作流程进行上机检测，使用A全自动血液分析仪血常规首次检测结果：RBC（1.08×10^12/L）和HGB（124g/L）二者明显不成比例，而MCV（113.00fL）MCH（114.8pg），MCHC（1016 g/L）明显升高。还有红细胞分布异常等报警信息，根据国际血液学复检专家组推荐的41条复检规则：
立即取出观察标本外观，轻轻摇晃采血管，发现试管壁上有细沙状颗粒，怀疑应该是冷凝集，马上进行人工推片镜检。
1、先将标本放入37℃水浴箱，温浴30min后，利用B仪器上机检测发现结果还是异常。考虑会不会是冷凝集太严重的原因。
将B全自动血细胞分析仪调整为预稀释模式，加稀释液，标本和稀释液同时进行37℃水浴30min，然后提取原血液20微升加入相应比例的稀释液中，将稀释的血液再次经过37℃水浴30min后，再上机重新检测，结果便恢复了正常。
鉴于该患者出现冷凝集情况，建议患者完善肺炎支原体、衣原体检测，发现结果未见异常，如下图，可排除冷凝集是由于肺炎支原体肺炎感染引起的。
结合入院时查体急诊尿液分析:白细胞+3，隐血+2，尿蛋白+1，亚硝酸盐 阳性。入科随机毛细血管血糖8.7mmo1/L。血常规和降钙素原PCT结果，如下图，考虑重度感染的存在。
患者入院积极完善各项辅助检查后明确诊断泌尿道感染、急性胃炎等，并给予抗炎、改善循环、改善心肌供血等对症及其支持治疗。物理降温效果不佳后给予盐酸莫西沙星氯化钠、头孢噻肟钠抗炎治疗，治疗效果可，病情稳定，临床症状减轻，直到患者病情稳定，未再出现发热、呕吐，无头晕、头痛，尿痛、尿急症状较前明显缓解，饮食可，睡眠可，精神可，大小便情况正常时出院。
本实验室血液分析仪采用电阻抗法检测血细胞，当不同体积的血细胞通过计数小孔时，可引起小孔感应区电阻及电压的变化，形成与血细胞数量相当、体积大小相应的脉冲信号，从而间接区分出血细胞群，并分别计数。
故血液冷凝集现象对检测红细胞数目及其各项参数造成很大影响，当红细胞出现凝集时，就导致多个红细胞堆积而一并通过计数小孔，引起脉冲信号加大和实际通过小孔的数目减少，从而引起RBC、HCT的计数减少，直接导致MCH、MCHC的参数升高。
而血球分析仪在检测血常规时分两通道进行，血红蛋白、白细胞是经溶解红细胞后从另一通道检测，血小板虽与红细胞同一通道，但血小板的体积比红细胞小得多。因此，血液冷凝集对它们的检验结果影响不大[3]。
2、预稀释模式检测：适合重度凝集，仪器会提供预稀释模式的加样量要求，按照要求吸取血样和稀释液，37℃水浴后迅速上机检测（更好的做法是两者均预温，然后再混合温育）。
3、血浆置换法：适合重度凝集的标本，将血常规标本低速离心3-5分钟，用移液器缓缓将上层血浆取出弃掉，并记录丢弃的量，再加入等量37℃生理盐水，混匀后再次离心起吊上层液体，重复以上步骤3次后上机测定。
4、手工方法计数：将37℃温浴的血液10uL加入到2.0mL的37℃温盐水中，混合均匀，滴到计数板上计数。
该患者血标本发生冷凝集的原因最有可能是重度感染，查阅文献可知引起冷凝集的原因很多，在原发性冷凝集素综合征、白血病、恶性淋巴瘤、淋巴系统增殖性疾病、多发性骨髓瘤、传染性单核细胞增多症、巨球蛋白血症、特发性血小板减少性紫癜、肝硬化、自身免疫性疾病、支原体肺炎、疟疾、重度贫血、病毒感染、非特异性炎症及妊娠等情况下，冷凝集素效价均可升高[4]。
通过温育前后的结果对比，不难发现，冷凝集后血常规中的主要表现为：MCHC、MHC、MCV升高，RBC降低（HCT是因为A仪器采用的是计算法：MCVxRBC导致的降低），其中MCHC升高最明显。
工作中，可根据血常规标本外观呈 “沙粒状”以及血常规结果中 RBC 和 HB 比例明显异常，HCT 明显减低，MCV、MCH、MCHC 明显增高来判断标本是否有冷凝集。
日常检验工作中，需要检验君们细心发现问题，并正确有效的解决问题，最终交出一份“靠谱”的报告单，更好的服务于患者，服务于临床，这是检验的意义所在。
[1] 周益花,于农.红细胞冷凝集现象对血常规检验结果影响分析[J].临床检验杂志（电子版）,2020, 9(2): 209.
[2] 王秀芹，司元全.强冷凝集对血常规检测结果的影响及处理措施的探讨 [J]. 国际检验医学杂志，2018,39 (05):617-619.
[3]丁磊，王青，王剑飚.为什么冷凝集会影响仪器检测红细胞计数等参数[M].临床检验一万个为什么基础检验分册
[4]高嫣妮，陈 艳，崔兆磊，等． 冷凝集对血细胞分析多项参数检测结果 的影响［J］． 中国临床新医学，2022，15( 2) : 133 － 136．