三叉神经痛（trigeminal neuralgia,TN）主要表现为三叉神经分布区域的短暂、剧烈、电击样、烧灼样、或刀绞样疼痛。经皮穿刺三叉神经半月节微球囊压迫术（percutaneous balloon compression,PBC）为一种微创的治疗方式，具有较经典的微血管减压术（microvascular decompression,MVD）创伤少，手术风险小，所需设备简单，学习曲线短等优点，因此PBC手术在各级医院广泛开展。
PBC术后颅内感染鲜有报道，2016年6月至2021年12月，我科共行PBC手术治疗三叉神经痛病人1051例，2例发生颅内感染，经积极有效治疗均痊愈出院。本研究分析TN病人PBC术后感染的危险因素及处理策略，以期为该病症的诊治提供参考。
病例1：女，64岁，农民。因阵发性左侧面部电击样疼痛9年，加重1月入院，既往49年前脑膜炎病史，左耳听力下降半年。查体无其他阳性体征。结合术前检查排除继发性病变，诊断为：①左侧三叉神经痛（第II、III支）；②脑膜炎（既往史）；③左耳听力下降。排除手术禁忌，全身下行经皮穿刺三叉神经半月节微球囊压迫术治疗，术中球囊形态（见图1A），病人术后左侧面部疼痛消失，轻度麻木。
术后第2天无不适反应，办理出院。当天晚上病人出现高热，热峰41℃，意识模糊，呼吸心率加快，急诊返院收治我科，查体神志模糊，精神差，体温39.6℃、呼吸每分钟27次、脉搏每分钟114次、血压132/96 mmHg，瞳孔等大等圆2 mm，光反射灵敏，颈抵抗阳性。血常规：白细胞13.6×109/L，中性粒细胞百分比87.3%，淋巴细胞百分比7.8%。腰穿脑脊液常规：淡微浊，红细胞计数0，白细胞计数4.2×109/L，中性粒细胞比率：83.4%，淋巴细胞比率16.6%，脑脊液蛋白定性：阳性+、定量3408.7 mg/L；葡萄糖1.39 mmol/L，氯120.8 mmol/L。血浆降钙素原4.07 ng/ml。脑脊液培养：阴性。
头颅MRI平扫+增强示：左侧中耳炎（见图1B），左侧颞部硬脑膜增厚伴有强化（见图1C）。给予万古霉素+美罗培南抗感染治疗，腰大池持续引流，病人术后第3天出现大面积口唇疱疹，予以抗病毒药膏局部涂抹，积极抗感染治疗2天后体温逐渐恢复正常，意识状态转为神志清，精神可。
腰大池引流及抗感染治疗1周，复查血象：白细胞8.6×109/L，中性粒细胞百分比81.4%，淋巴细胞百分比13.4%。腰穿脑脊液常规：白色透明，红细胞计数2.0×109/L，白细胞计数35×106/L，中心粒细胞比率19.5%，淋巴细胞比率80.5%，脑脊液蛋白定性：阴性、定量1044.4 mg/L。葡萄糖2.13 mmol/L，氯122.7 mmol/L。脑脊液培养：阴性，脑脊液指标，体温血象恢复正常拔除腰大池引流，观察1天后无异常反应，口唇疱疹已消退，可下地活动，饮食睡眠良好，办理出院。术后回访至今未出现疼痛复发及发烧等不良反应。
病例2：男，79岁，农民。因阵发性左侧面部电击样痛10年，加重3月入院，既往8年前双侧化脓性中耳炎致双耳听力丧失，3年前因左眼感染流脓致左眼失明眼球摘除术后。查体无其他阳性体征。诊断为：①左侧三叉神经痛（第I、II支）；②左眼球缺如（感染摘除术后）；③双耳化脓性中耳炎（双耳听力丧失）。结合术前检查排除继发性病变，排除手术禁忌，全身下行PBC手术治疗，术中球囊形态（见图2A）。病人术后左侧面部疼痛消失，轻度麻木。
术后第2天中午出现高热，热峰39.8℃，烦躁，呼吸心率快。查体：神志淡漠，精神差，体温38.7℃、脉搏每分钟105次、呼吸每分钟25次、血压123/87 mmHg，左眼缺如，右眼瞳孔1.5 mm，圆形，光反射灵敏，颈抵抗阳性。血常规：白细胞7.1×109/L，中性粒细胞百分比92%，淋巴细胞百分比6.1%。腰穿脑脊液常规：淡浑浊，红细胞计数0，白细胞计数14.8×109/L，中性粒细胞比率90.9%，淋巴细胞比率9.1%；脑脊液蛋白定性：阳性+、定量7551.2 mg/L；葡萄糖0.31 mmol/L，氯117.4 mmol/L。
脑脊液培养：阴性。查头颅MRI示：左眼球缺失（见图2B），双侧中耳炎症（见图2C）。予以万古霉素+美罗培南抗感染治疗，由于病人双耳失聪，烦躁，腰大池引流配合较差，予以隔日腰穿引流，病人术后第3天出现大面积口唇疱疹，抗病毒药膏局部涂抹，经抗感染治疗3天后体温逐渐恢复正常，意识状态转为神志清，精神可，复查血象及脑脊液指标：白细胞5.3×109/L，中性粒细胞百分比87.4%，淋巴细胞百分比6.5%；腰穿脑脊液常规：微微浊，红细胞计数0，白细胞计数2.97×109/L，中性粒细胞比率76.6%，淋巴细胞比率23.4%，脑脊液蛋白定性：阳性、定量3430 mg/L。葡萄糖1.6 mmol/L，氯126.3 mmol/L。
脑脊液培养：阴性。抗感染治疗1周后，病人意识及精神状态明显好转，体温正常，病人及家属拒绝腰穿复查。血常规及炎性指标恢复正常，口唇疱疹已消退，可下地活动，饮食睡眠良好，办理出院。术后回访至今未出现疼痛复发及发烧等不良反应。
三叉神经痛多以中老年人群发病为主，发病率为4～27/10万，表现为三叉神经分布区域的短暂的剧烈的烧灼样、刀绞样，或电击样疼痛。治疗方式多样，其中MVD最为经典，该术式可以保留病人良好面部感觉的同时达到镇痛的目的。而年老体弱、恐惧开颅、MVD术后复发、三叉神经较短或局部骨质遮挡MVD手术困难的病人，PBC是其较好的替代疗法。PBC用充盈的球囊压迫三叉神经半月节内的神经元胞体，使其缺血毁损，是以牺牲面部的感觉来代替疼痛的一种治疗方式，因此病人术后会伴有不同程度的面部麻木。PBC相对MVD手术具有创伤小、恢复快、风险小、技术门槛低等优点，因此也被广大病人所接受，在各家医院广泛开展实施。
PBC手术风险相对MVD较低，术后颅内感染鲜有报道，我科自2016年6月至2021年12月开展PBC手术治疗TN共1051例，出现2例颅内感染病例，发生率0.19%。回顾此2例病人的临床资料，手术过程均在C形臂X线引导下球囊顺利置入Meckels囊，手术时间控制在20分钟内，穿刺针均未突破口腔。因此总结可能的原因如下：
①三叉神经痛病人由于长期的剧烈面部疼痛，不敢咀嚼，甚至畏惧进食，营养状况欠佳，此2例病质均较瘦弱，因此抵抗力较差；
②三叉神经痛病人畏惧触碰面部，因此不能做到有效的面部清洁，油脂堆积，甚至局部皮肤伴有疥、痈，因此常规的消毒无法渗透到内部；
③既往两位病人均伴有经皮穿刺路径的感染病史，病例1有过脑膜炎及同侧中耳炎，病例2化脓性中耳炎及手术同侧眼球感染病史，因此我们推测病人头颈部软组织间隙可能潜伏感染灶，位于穿刺路径上有可能引起颅内感染；
④2例病人术后均在第3天即出现严重的口唇部疱疹，分布范围及密度均较一般病人严重，据报道如三叉神经潜伏有疱疹病毒，手术可能激活疱疹发作，如抵抗力低下发作更为严重。我科对1051例TN病人的总结，以上4点均是PBC术后颅内感染的危险因素。以上2例病人均同时占有以上4点危险因素。
PBC术后颅内感染病人一般发热迅速，术后24小时内即可出现体温高达39℃以上，继而出现意识模糊，查体颈抗明显。此时应积极寻找病因，抽血化验，腰穿脑脊液化验，培养，并做持续腰大池引流，经验性抗生素治疗，补液，营养支持等对症治疗。救治及时病人3天后即可出现明显好转，待体温、脑脊液及血象指标恢复正常，意识状态明显好转即可拔除腰大池，停抗生素观察3天无异常即可出院。此2例病人均得到有效救治痊愈出院，随访至今未再出现感染征象。
对PBC手术预防颅内感染的启示，如病人长期进食困难，营养差，术前可予以肠内营养支持，提高体质后再行手术治疗。若病人面部伴有疖、痈等体征，可做MRI评估是否伴有头颈部软组织间隙感染，仔细询问病史，既往如伴有头面部感染的病史，术前可预防性抗生素应用3天，术后继续用3天。
病人面部油脂堆积，在病人好后可预先氯已定酒精纱布清洁面部，擦干后，穿刺同侧口角处用贴膜封住，防止穿刺过程中口腔分泌物流出污染伤口，准备完毕再次实施严格的无菌消毒及铺单，实施手术操作。操作过程中尽量头位摆正，可以快速准确的定位卵圆孔，防止穿刺针误入口腔，避免多余的动作，高效快速完成手术也是避免感染的有效措施。若病人出现口唇疱疹，可予以抗病毒药膏局部涂抹，加强营养，提高抵抗力，1周后会明显好转。
综上所述，三叉神经痛病人个体特殊，PBC手术群体以高龄为主，疼痛不敢咀嚼伴有营养不良，畏惧洗面部清洁，因此油脂堆积，伴有头颈部皮肤软组织间隙感染可能。PBC穿刺过程可能导致颅内感染，做好积极有效地预防工作，术后及时脑脊液引流+抗生素处理，均可获得良好的预后。
北京协和医院神经外科主任赵元立教授：我来协和医院神经外科以后，一方面还是要把传统的优势继续突出，另一方面也是向我以前比较专业的脑血管病，或者说其他多学科合作模式上可能再找些突破，希望能够把协和医院神经外科带到一个更高的高度，当然，这也是需要协和医院神经外科整个团队共同努力才能实现。我们一直认为导航系统的应用，在神经外科的微创治疗和精准治疗里是一个不可或缺的工具，而且国产导航设备研发上也有很多重大的突破。现在国内已经有好几家国产导航品牌上市了。那么在导航定位的基础上，神经外科机器人辅助手术现在也是一个新的趋势。返回搜狐，查看更多