内血细胞计数结果一天之内并非一成不变，伴随着生理性活动可能会呈现一定的变化规律。在临床诊疗过程中，我们需要区分和判断一些病理因素对内血细胞计数的影响，以此辅助临床正确地诊断和治疗疾病提供依据。

　　以上是同一患者当天上午和晚上血常规结果比对，白细胞显著下降，红细胞和血红蛋白明显上升。血常规仪器在控，同批标本检测正常，显微镜下白细胞分类与仪器分析结果基本一致。当看到这份报告单第一印象时，你是不是和我有同样的疑问？难道抽错血啦？白细胞一天之内存在生理变化，最大也仅限于一倍之间，不可能变化这么大吧。

　　有意思的是红细胞和血红蛋白也明显上升，这得排除患者有没有输血的情况。于是打电话咨询临床，表明上午和晚上是同一严格按照三查七对抽血，排除抽血因素影响，患者也没有输血的情况。

　　病例特点：患者，女，67岁，因“意识障碍1月余”。初步诊断：1.累及认知功能的症状和体征2.大脑半球的脑内出血3.脑梗死（右侧额顶叶及左侧颞顶叶）4.脑积水5.肺部感染6.气管造口状态7.高血压3级8.颅内动脉瘤介入术后。

　　今日（11月16日）患者呼吸急促伴有发热，恶心、呕吐胃内容物数次，结合今日纤维支气管镜检查，拟予更换金属套管为声门下引流气管套管，过程中可能出现局部出血，严重时堵塞气道导致窒息，应激反应可能引起心脏骤停等风险。

　　仔细看血常规报告单，你就会发现尽管白细胞和红细胞变化较大，但MCV、MCH、MCHC并无明显变化，因此排除抽错血的可能，在后面重抽血复查血常规时也证实了这点。我们再来看看急查同时送检的其他指标：

　　患者PCT（降钙素原）和超敏C反应蛋白等感染性指标显著升高，结合患者呕吐误吸病史，出现呼吸窘迫、心率快、血氧低，PCT由上午0.36ng/mL急剧升高至37ng/mL，考虑脓毒血症、重症肺炎可能，不排除继发血流感染，病情十分危重。于是，建议临床医生加送血培养检测。

　　从尿常规和凝血结果可以看出，患者有出血情况，理应红细胞会下降，为何会在同一天时间里明显上升呢？

　　通常情况下细菌感染一般化验血常规多提示白细胞、以及中心粒细胞所占比的升高，一般不会出现白细胞降低。但是，如果出现了严重的细菌感染，机体处于极度衰竭状态，也会出现白细胞的降低。

　　在重感染时，中性粒细胞上的粘附分子和血管内皮细胞上的粘附分子被炎症介质所激活，使粒细胞粘附于血管壁并迁移至边缘池，此时血常规检测中的白细胞计数并不能完全反映外周循环的白细胞总数。

　　这类患者在经过治疗后，白细胞计数可以出现回升，即贴壁的白细胞又重新以游离形式出现在外周血中。白细胞的发育需要经历池、成熟池、储备池、循环池和边缘池，循环池就是在血管内随血液流动的白细胞，边缘池是指贴附于血管壁，不随血液流动的白细胞，二者通常存在动态平衡。

　　另外，也有少数特殊疾病，即使是属于细菌感染也会引起白细胞的降低，比如伤寒。伤寒是由于伤寒杆菌感染所导致的，属于一种细菌感染性疾病。但是，化验血常规多提示白细胞的降低，可能与骨髓粒细胞受到细菌毒素抑制等相关因素有关。

　　在后续几天的动态监测中，白细胞始终维持在低值，而PCT却居高不下，甚至超过了100ng/mL，血培养当日送检次日就报阳了,为革兰阴性杆菌—黏液真杆菌。可惜的是患者感染并未得到有效控制就转院了。

　　患者恶心、呕吐胃内容物数次，由于体内水分丧失，血液浓缩导致红细胞和血红蛋白相对增多；时患者呼吸急促，说明有机体循环和组织缺氧的情况，患者有肺部疾病，从而导致红细胞继发性增多。

　　尿液中红细胞3+，出现尿胆原和尿胆红素阳性，提示膀胱输尿管还有肾脏引起的红细胞进入了血液，引起外周血红细胞一过性增高。另外患者血糖明显偏高，糖尿病酮症酸中毒也会导致血液浓缩，出现红细胞相对偏高的症状。

　　红细胞升高会引起血液浓度增加，影响血流速度减慢，从而导致血小板、纤维蛋白原在血管中堆积，形成血栓，诱发脑梗、心肌梗塞、下肢动脉栓塞等疾病，其中最危险的就是脑梗。

　　该患者存在脑出血，高血压，纤维蛋白原明显升高，PT、APTT明显延长，这也是血栓形成的一个重要因素。红细胞升高的同时导致血液黏稠度增加，血管扩张充血，从而心脏血液输出量增大，血管压力上升，诱发脑血管疾病、心脏疾病。

　　我们平时检测的白细胞计数实际上只是循环池的白细胞数量， 某些病理情况下，循环池/边缘池之间白细胞的动态平衡可能会被打破，贴壁细胞增多，循环细胞减少，白细胞计数降低，误导临床疾病的诊疗，应该引起注意。

　　白细胞计数常常作为诊断感染性炎症的指标而在临床上广泛使用，以致于部分临床医师以及检验医师受定式思维的影响，认为感染状况下白细胞计数必然升高，或者白细胞计数升高则提示有感染存在。

　　实际上，在诊断急染性炎症时，白细胞计数虽然是最常见的指标，但不是唯一指标，指标比如中性粒细胞百分比、中毒颗粒、核左移、未成熟白细胞PCT和CRP等，对急染性炎症的诊断具有重要价值，且这些指标在一定程度上可以弥补白细胞计数受循环池/边缘池动态平衡影响的缺陷，尤其在白细胞计数不高，但高度怀疑急染性炎症的情况下，此类指标可为疾病的诊断提供线索。另外，有些比较特殊的细菌感染如伤寒，也会会造成白细胞计数降低；长期慢染的患者可能会因为骨髓受到抑制而造成白细胞计数降低，在实际工作中应该注意。

　　[1] 希仁娜依·木哈塔尔;丁巍;邬超;杨晓红 ．重症感染后白细胞降低30例临床分析．新疆医学．2019．049(2)：119-122