骨髓增生异常综合征（MDS）是一组起源于造血干细胞的髓系异质性克隆性疾病，其特征为髓系发育异常，表现为无效造血，难治性血细胞减少，高分险向急性髓系白血病（AML）转化。MDS伴环状铁粒幼细胞（MDS-RS）是WHO2016 MDS亚型之一。

　　男性，73岁，全血细胞减少9月，头晕，乏力4月入院。患者9月前查血常规三系减少，未予重视，4月前无明显诱因下出现头晕，乏力，伴纳差，消瘦，近4月体重下降约5kg，伴胸闷气急入院。

　　查体：体温36.9度，神志清，呼吸平，颈软，两肺呼吸音粗，可及湿罗音，腹膨隆，无压痛，肝脾肋下未及，全身皮肤轻度黄染，可见散在出血点，双下肢明显浮肿。

　　骨髓细胞学检查：有核细胞增生活跃，红系易见病态造血现象，部分细胞胞质不完整，可见空晕，如箭头所示：

　　环形铁粒幼细胞（RS）很早就被视为红系发育异常的表现（换句线年FAB协作组首次提出骨髓增生异常综合征（MDS）分型时，其中就包括难治性贫血伴环形铁粒幼细胞（RARS）。

　　第4版《全国临床检验操作规程》有以下论述：“环铁粒幼红细胞为胞质中含有铁粒≥6粒，围绕核周排列成1/3圈以上者；WHO标准为沉积于胞质铁粒≥10颗，环核周排列≥1/3者”也许你会对这里的WHO标准感到陌生，其实这是第3版WHO造血与淋巴组织肿瘤分类（2001年）的标准，到了第4版（2008年）WHO分类，RS的定义就改成了大家熟悉的铁粒≥5颗，环核周排列≥1/3，并沿用至今。

　　随着案例的积累，人们发现：①含空泡/空晕的红系前体细胞往往是环形铁粒幼细胞；②环形铁粒幼细胞并不都是肿瘤性的，也可能是反应性（一过性）的。

　　下图是国际骨髓增生异常综合征形态学工作组（IWGM-MDS）提供的，他们认为第一排和第二排最右侧的细胞才是环形铁粒幼细胞。

　　这一版规定的血细胞减少是指血红蛋白 ＜ 100 g/L，血小板 ＜ 100×109/L，中性粒细胞 ＜1.8×109/L。在其他条件符合的前提下，RS≥15%肯定归入MDS-RS；在其他条件符合的前提下，若存在SF3B1突变，则RS≥5%就可以归入MDS-RS。

　　第5版WHO将骨髓增生异常综合征修订为骨髓增生异常肿瘤，但缩写仍然是MDS。这一版的MDS分型如下：

　　这一版规定的血细胞减少与修订第4版不同，是指男性Hb 130 g/L，女性120 g/L；中性粒细胞1.8×109/L；血小板150×109/L。新版将MDS-RS修改为“MDS伴低原始细胞和SF3B1突变”，在原始细胞比例和细胞遗传学改变符合的前提下，存在SF3B1突变即可归入该病种，无需考虑RS比例；另外还提到，无SF3B1突变而RS≥15%的病例也归入此类（可使用术语“MDS伴低原始细胞和环形铁粒幼细胞”）。

　　除了第5版WHO分类，修订第4版WHO分类还有一个更新体系——国际共识分类（ICC），其MDS分型中有一个亚型是“MDS伴SF3B1突变”，其诊断标准如下：

　　总体而言和第5版WHO的“MDS伴低原始细胞和SF3B1突变”差不多。另外ICC的血细胞减少标准也与第5版WHO相同。

　　该患者老年男性，全血细胞减少9月，根据MDS最低诊断标准，符合必备条件和确诊条件，即该患者存在血细胞减少，发育异常（红系胞质空晕），环铁伴SF3B1突变，染色体异常。根据修订第4版WHO分型，MDS伴环状铁粒幼细胞（MDS-RS）分两型，即MDS-RS-SLD和MDS-RS-MLD，两者的区别就是前者为单系发育异常，血细胞为1-2系减少，后者为2-3系发育异常，血细胞为1-3系减少。本例具有粒红两系病态造血，倾向于诊断为MDS-RS-MLD。

　　另外，本例完全满足ICC分型MDS伴SF3B1突变的诊断标准；因此我们认为，本例按照第5版WHO分型，应诊断为MDS伴低原始细胞和SF3B1突变，按照ICC分型则应诊断为MDS伴SF3B1突变。

　　含空泡/空晕的红系前体细胞提示存在环形铁粒幼细胞，还能进一步提示存在SF3B1突变存在。当RS≥15%，通常具有独立的诊断价值，并且SF3B1突变与预后良好相关，无此突变者预后差，因此我们可以通过形态学分析来预测基因突变及预后，提示临床进行相关基因检测，为血液病精准诊断提供有价值的线索。

　　[1]卢兴国，叶向军，徐根波.骨髓细胞与组织病理诊断学[M].北京:人民卫生出版社，2020

　　[2]高海燕，刘亚波，吕成芳，陈雪艳.血液病临床检验诊断[M].北京：中国医药科技出版社，2021.3

　　[3]尚红，王毓三，申子瑜.全国临床检验操作规程[M].4版.北京：人民卫生出版社，2014

　　[9]中华医学会血液学分会.骨髓增生异常综合征中国诊断与治疗指南(2019年版)[J].中华血液学杂志,2019,40(2):89-97.